Granice opieki zdrowotnej – czas o tym porozmawiać…

To nie będzie łatwy temat. Ale musimy o tym porozmawiać. I to nie, że tutaj, na blogu. Musimy mieć o tym dorosłą dyskusję, jako społeczeństwo. Niestety nic nie wskazuje, by była na to szansa…

Temat jest potwornie trudny, bo dotyczy ludzkiego życia, zdrowia, cierpienia. Aby uczciwie do niego podejść, trzeba go odnieść konkretnie do siebie i swoich bliskich – bo jest duża szansa, że kiedyś nas osobiście będzie dotyczył i wtedy powinniśmy być gotowi udzielić podobnych odpowiedzi.

A pytanie brzmi – w jakim momencie terapii powiedzieć dość i przestać dalej płacić? (Oraz, co również ważne, przestać dalej męczyć chorego różnymi terapiami.)

W idealnym świecie nie mielibyśmy powodu do zadawania tego pytania. Mielibyśmy nieograniczoną ilość zasobów i każdego chorego moglibyśmy poddawać wszystkim dostępnym terapiom, uratować dla niego każdą chwilkę, jaka mu jeszcze w życiu mogła pozostać. Niestety, nie żyjemy w idealnym świecie. Nasze zasoby są ograniczone, system opieki zdrowotnej jest i tak nadmiernie obciażony. Co gorsza, wedle wszelkiego prawdopodobieństwa skończyła się już epoka tanich i skutecznych innowacji w medycynie. To co mieliśmy w tym zakresie wynaleźć, już wynaleźliśmy, przynajmniej do czasu kolejnego kolosalnego przełomu technologicznego. A ten może mieć miejsce tak za 10, jak i za 5000 lat. Nie możemy na niego niestety liczyć.

To, na co możemy liczyć, to na rosnące koszta opieki zdrowotnej wraz ze starzeniem się populacji, co dodatkowo obciąży system. Oraz na rosnącą ilość marginalnie skutecznych, ale kosztownych terapii i interwencji. I na konieczność wyboru – gdzie mówimy dość.

W medycynie są interwencje tanie i bardzo skuteczne – szczepionki, sterylizacja sprzętu chirurgicznego, antybiotyki. Takich interwencji wiele nowych już raczej nie powstanie. To co powstaje w ostatnich latach, to interwencje dużo mniej skuteczne. Np. ewolokumab, lek stosowany w terapii pacjentów o podwyższonym cholesterolu. Roczna terapia tym lekiem to ok. 14 tysięcy dolarów. Lek w badaniach klinicznych jest skuteczny, realnie zmniejsza ryzyko zawału i wylewu. Tyle, że o 0.5-1%, z 4.6% na 3.4% (zawał), z 1.9% na 1.5% (wylew).  Innymi słowy, aby uniknąć jednego niekorzystnego zdarzenia typu zawał lub wylew musielibyśmy przez dwa lata poddawać terapii 74 pacjentów, płacąc za to w sumie ponad dwa miliony dolarów i w zamian za to uniknęlibyśmy jednego zawału lub wylewu. 73 pozostałych pacjentów nie skorzystałoby z leku, a oczywiście ma on też efekty uboczne, jak każdy działający lek.

Dwa miliony dolarów dla uniknięcia JEDNEGO przypadku zawału lub wylewu – być może nawet nie śmiertelnego.

Czy warto wydać takie pieniądze, jako państwo, jako społeczeństwo, jako osoby prywatne (zrzucające się na prywatne ubezpieczenie) dla uzyskania takiego efektu?

Jeśli zapytamy osobę, której życie to uratowało, pewnie powie, że tak. Podobnie jej rodzina. I to jest zawsze ten ból, że to TWÓJ ojciec miałby ten wylew, to TWOJA matka miałaby ten zawał.

Ale płacąc za ten jeden uniknięty zawał nie płacimy np. za 50 chirurgii stawu biodrowego. Czy wyższa jakość życia (albo w ogóle dalsze życie!) tej jednej osoby, która nie dostała wylewu jest warte niższej jakości życia tych 50 osób, które nie dostały implantu biodrowego?

Bo nie stać nas na jedno i na drugie. A nawet gdyby było stać dziś, ogromnym wysiłkiem społecznym, jutro już nie będzie. Bo pojawia się nowe leki i nowe terapie.

A co z terapią nowotworową, która przeciętnemu pacjentowi wydłuża życie o dokładnie miesiąc? Ile jesteśmy gotowi, jako społeczeństwo, zapłacić za taki dodatkowy miesiąc życia pacjenta? I kto w ogóle może podejmować te decyzje?

To potwornie delikatny temat. Potwornie trudny. Wymusza wzięcie tak osobistej i ludzkiej kwestii jak życie, zdrowie, cierpienie, miłość rodzinna… i wrzucenia wszystkiego w chłodne, bezlitosne wyliczenia księgowe. Dokąd pomagamy. Gdzie mówimy dość? To przerażająco trudny temat.

Tylko musimy to zrobić. Bo alternatywą jest tu, niestety, sytuacja w której decyzja zostanie podjęta za nas w najgorszy możliwy sposób. Po prostu system się zawali z braku środków. A wtedy skala cierpienia będzie nieporównywalnie większa.

Być może ważnym kryterium powinny być też wymogi co do wprowadzania nowych terapii na rynek? Może np. oprócz samego dowodu skuteczności potrzebujemy dowodu lepszej wydajności? Tzn. dana terapia powinna być dopuszczalna tylko, jesli za daną kwotę oferuje lepsze wyniki, niż porównywalne terapie dostępne na rynku? Na pewno powinny być takie reguły refundacji, ale może warto iść krok dalej i zastosować te same reguły do samej dostępności terapii?

Musimy o tym zacząć rozmawiać. Musimy o tym zacząć myśleć. Bo niedługo będzie za późno i wszystko zawali się z hukiem. I kwestią nie jest tu naprawdę kwestia publiczności czy prywatności służby zdrowia – Japonia ma 3x, a Szwecja 2x niższe koszta obsługi zdrowotnej pacjenta niż USA (miało przed wprowadzeniem Medicare, w warunkach niemal pełnej prywatyzacji), przy jednocześnie dużo lepszych wynikach leczenia. Prywatne, państwowe, to nie jest główną kwestią… Jest nią uciekanie przed trudną, ale kluczową dyskusją.

---

---