Recenzja: Z tego się nie wyrasta: Kompendium ADHD

Jarosław Jóźwiak i Iwona Tarnowska-Ciosek

Są książki, których lektura jest dla mnie po prostu bolesna, na czysto intelektualnym poziomie. Są po prostu tak złe, tak pełne błędów i wypaczeń, że mój autystyczny mózg czuje, jakby ktoś szorował go pumeksem. Jeśli pumeks byłby robiony z drutu kolczastego i odpadów radioaktywnych.

„Z tego się nie wyrasta” mieści się w tej grupie. Co gorsza, ze względu na tematykę i rozpoznawalność autora w środowisku ADHD potrzebowałem ją przeczytać, by móc się do niej odnosić. Po czym przeczytać drugi raz, by móc przygotować tą recenzję. To naprawdę bolało.

Tym bardziej, że jest to książka zła nie tylko merytorycznie, ale też na poziomie bardzo podstawowym, jak np. ewidentny brak redakcji. To dosłownie spisana, niespecjalnie zredagowana i zdecydowanie nie przemyślana rozmowa/ wywiad rzeka. Taka rzecz może się sprawdzać jako biografia, ale gdy wchodzimy do treści merytorycznych oraz nie zadbaliśmy o odpowiednią korektę, to wychodzi potworek. Mamy książkę, która powtarza całe ogromne fragmenty, zupełnie bez potrzeby, niemalże słowo w słowo. Mamy książkę, która potrafi sama sobie wewnętrznie przeczyć. Mamy coś po prostu bardzo złego.

Tym niemniej moja krytyka będzie się tu skupiała głównie na kwestiach merytoryki. Złych książek jest wszak bardzo wiele, natomiast w kontekście ADHD zdecydowanie większym problemem są dezinformacje w temacie. A tych niestety w książce jest bardzo wiele i to na nich postaram się skupić.

Niestety tu wraca nam wspomniana wcześniej struktura książki. W dobrze napisanej książce byłbym w stanie po prostu napisać „w rozdziale 2 na stronie 21 pada następująca teza V, błędna ze względu na XYZ”. Tu nie za bardzo jestem w stanie coś takiego zrobić, bo zamiast jasno postawionej tezy mamy cykliczne powroty do konkretnych wzorców. Muszę więc spróbować wyciągnąć całość sensu takich tez (co nie jest łatwe, gdy miejscami autor sam sobie przeczy) i odnieść się do całości.*

Nie, dopamina naprawdę tak nie działa

Teza, która najczęściej sprawia w książce problem dotyczy dopaminy i tego jak działa ona w ADHD. Co ważne, w książce padają przynajmniej dwa różne podejścia do tego jak dopamina miałaby działać… z czego żadne nie jest poprawne, bo jakże by inaczej.

Z jednej strony bowiem próbuje wskazać na początku rozmowy, że dopamina nie jest nagrodą, co najwyżej daje obietnice przyjemności (i na tym etapie był tak blisko… ech). Ta „nie-nagrodowa” dopamina miałaby… zresztą, oddajmy głos autorowi: „Ten neuroprzekaźnik, (…) dopamina, wydzielany jest za każdym razem, gdy w środowisku pojawia się szansa na uzyskanie powyższych zasobów”.

No tak, magicznie się wydziela, wchodzimy do odpowiedniej zony i nam się aura dopaminy odpala. Nie, dopamina w sztywnym systemie motywacyjnym działa w systemie bodziec-reakcja. Kiedy natrafimy na bodziec, do którego mamy wyuczoną reakcję, to neuroprzekaźnikiem aktywującym tą automatyczną reakcję jest właśnie dopamina. (A jeśli chcielibyśmy ją zahamować, to tu w grę wchodziłby elastyczny system motywacyjny, powiązany z serotoniną.) Dodatkowo ta obecność dopaminy może zwiększyć postrzeganą atrakcyjność nagrody, natomiast kluczowe jest tu oswobodzenie reakcji i fakt, że dopamina jest tu po prostu posłańcem.

No, ale zostawmy rantowanie na bok, zaraz będziemy mieli lepszy temat do rantów. Bo co z tego, że zaczynamy od stwierdzenia, że dopamina nie jest nagrodą, skoro przez co najmniej 3/4 książki góra co drugą stronę znajdziemy teksty typu „motywowane dopaminą”, „dla zdobycia dopaminy”, „brakuje tej dopaminy i by ją zdobyć”. Teksty, które nie miałyby sensu, gdyby dopamina nie była używana w nich właśnie w funkcji nagrody. Funkcji rzecz jasna błędnej. Tymczasem, powtórzmy po raz 515642364123-y: DOPAMINA NIE JEST NAGRODĄ.

Co więcej, w ADHD wbrew tezom autora nie ma niższego wyjściowego poziomu dopaminy**! Najsilniejszy obecnie model organiczny mówi o nadmiernym wychwycie zwrotnym, który organizm sam próbuje kompensować przez nadmierny wyrzut. Co ładnie tłumaczy tak problemy z impulsywnością (łatwa aktywacja neuronów związana z większym wyrzutem), jak i ze zmianą zachowań (za mało dopaminy po nadmiernym wychwycie zwrotnym hamuje proces uczenia się). Dlatego zresztą typowe leki na ADHD to inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, coś co hamuje nadmierne zmniejszenie ilości dopaminy w przestrzeni międzysynaptycznej, w odróżnieniu od tez autora o „zwiększaniu poziomu dopaminy”.

Autor nie rozumie również tego, jak działają nawyki. Znów używa swojego modelu „pogoni za dopaminą”, podczas gdy nawyki opierają się właśnie na motywacji sztywnej/dopaminowej, podczas gdy zatrzymanie automatyzmu, zrezygnowanie z pokusy opiera się na systemie elastycznym/serotoninowym. Wiele rzeczy, które przypisuje „normalnemu poziomowi dopaminy”, neurologicznie byłoby pośredniczone, ale przez neurony używające serotoniny jako neuroinhibitora, nie przez neurony używające dopaminy jako neuroprzekaźnika. Ba! Te serotoninowe neurony bezpośrednio hamują dopaminowe!

Wszystko jest ADHD

Błędne tezy odnośnie dopaminy pojawiają się też w kontekście hiperfokusu, do tego jednak wrócę we fragmencie poświęconym hiperfokusowi. Tu natomiast chciałem przejść do drugiego powtarzalnego wzorca, czyli uporczywego sprowadzania wszystkiego do ADHD. Jakby zebrać razem tezy z książki, to wyszłoby, że część psychiatryczną ICD można skrócić o połowę, zostawiając w zamian ADHD. Plus drugie tyle rzeczy u osób z ADHD ma występować w ogromnej intensywności… Najzabawniej jest gdy próbuje tu rzucać liczbami, bez wcześniejszej weryfikacji występowania danej cechy w szerokiej populacji.

Pisze np. „osoby z ADHD są bardzo często uczuleniowcami, 30-50% ma którąś z chorób alergicznych”. 30-50% to wydaje się dużo, prawda? A ile takich występuje w szerokiej populacji? Cóż, około 1/3 dorosłych, a więc 33%. I 40% dzieci. Innymi słowy występowanie chorób alergicznych w populacji neurotypowej absolutnie mieści się w tych w widełkach mających ilustrować „bardzo częste” skłonności ADHDowców***.

Tego typu błędy padają regularnie. W innym miejscu autor rzuca tekst, który u mnie budzi poważne wątpliwości etyczne, ale przy okazji pokazuje, że autor jest jednym wielkim zaniedbywaniem miarodajności (base-rate falacy). Wspomniany tekst to: „kiedy przychodzi do mnie dziecko z ADHD na diagnozę, to przyjmuje już jako naturalne, że to dziecko wychowuje się z jednym rodzicem”. A, dla kontekstu, parafrazując: bo ADHD jest dziedziczne, a ADHDowcy nie są przecież w stanie utrzymać długoterminowych relacji, bo ciągle gonią za dopaminą. Ergh.

Ale zostawmy ten protekcjonalizm i stygmatyzacje pacjentów na start. Przyjrzyjmy się… danym. Otóż dzieci z jednym rodzicem jest w Polsce około 25%. Dodatkowo bycie wychowywanym przez jednego rodzica jest silnym czynnikiem ryzyka dla problemów psychiatrycznych, kilkakrotnie zwiększającym ryzyko wystąpienia takowych. (Nie dlatego, że brakuje „męskiego wzorca” czy „żeńskiego wzorca”, głównie ze względu na problemy finansowe i czasowe, które wiążą się z takim układem.) Innymi słowy znów dla psychiatry sensowne byłoby przyjmowanie takiego założenia o jednym rodzicu jako domyślnego po prostu, bez wyróżniania osób z ADHD. Ale to by wymagało, cóż, jakiejkolwiek analizy otrzymywanych danych.

Brak zrozumienia bazowego prawdopodobieństwa nie jest niestety jedynym problemem tutaj. Autor bardzo wiele rzeczy sprowadza bowiem do tegoż ADHD, w sposób zupełnie nieuzasadniony. Mamy leki na ADHD leczące depresję u osób z ADHD. Mamy skoki energii u dzieci w ciągu dnia interpretowane jako pochodna ADHD. Mamy opis choroby afektywnej dwubiegunowej, która jest interpretowana jako ADHD. Mamy próby zlania parkinsonizmu i ADHD, bo skoro osoby prokrastynujące opisują czasem swoje doświadczenie jako poczucie bycia zamrożonym, a w parkinsonizmie**** fizyczna niezdolność do wykonania ruchu jest określana jako „zamrażanie”, więc to muszą być przykłady dokładnie tego samego zjawiska! Poziom absurdu takich twierdzeń naprawdę przyprawia mnie o ból głowy.

Stereotypizacja i próba wepchnięcia w stereotypy

Z powyższym trendem wiąże się kolejny – ogromna stereotypizacja oraz próba wpychania ADHD w ekstremalne stereotypy. Autor ubzdurał sobie, że „ADHD jest chorobą przeciwieństw” i próbuje na siłę każde zjawisko podciągnąć pod ten model. Przy tym podaje kryteria i wymiary, które zupełnie nie mają sensu. Np. Podawanie „wymiaru energii” w ADHD już budzi spore opory – bo energia jest tu używana by opisać hiperaktywność, ale to nie są tożsame rzeczy. Osoba z ADHD może być hiperaktywna, a jednocześnie wycieńczona i pozbawiona energii. Wymiar koncentracji również wskazuje na bardzo płytkie rozumienie tematu., podobnie jak wymiar szybkości działania. A do tego mamy podawanie zaburzenia regulacji emocji jako objaw ADHD choć nijak nie jest objawem klinicznym. Tu mamy też dalej to przedstawienie energii w sposób mieszający afekt, samopoczucie, prokrastynacje, zlewający wszystko w jedno zamiast różnicować. Autor potrafi też mieszać toksyczne wzorce w relacji z ADHD, wydaje się również być nieświadomy takiej rzeczy, jak chronotypy, przypisując ADHD tendencje do zaburzeń snu, zamiast wziąć pod uwagę, że może być tam po prostu tendencja do nocnego chronotypu. Miesza również poszukiwanie nowości z ADHD, choć to znów coś innego, cecha temperamentalna. Jemu jednak wystarcza do rzucenia fałszywego stereotypu pt. „osoby z ADHD nie potrafia w związki długoterminowe”. W książce pełno również skrajnych uogólnień typu „osobom z ADHD zawsze lepiej działa się w towarzystwie”. Bo oczywiście nie ma introwertycznych ADHDowców, a zwłaszcza AuADHDowców.

Tezy bez dowodów, sprzeczne z dowodami, wyssane z palca

Autor odrzuca model podtypów ADHD, bo wg niego „każde ADHD jest mieszane” (co pokazuje, że nie rozumie modelu podtypów jako takich, bo podtypy mówią o PRZEWADZE któregoś z elementu, nie o braku innego). Twierdzi przy tym, że amerykański model z różnymi prezentacjami ADHD nie jest tożsamy z modelem europejskim, że „to co innego”… Tyle, że tak po prostu nie jest. Oczywiście nie przedstawia żadnych dowodów na swoje tezy.

Inne niepodparte dowodami to np. teza „najważniejsze czynniki nasilające objawy ADHD to stres, niewyspanie i mała aktywność fizyczna”. Po drodze miesza samopoczucie z ADHD i wrzucanie tu nasłonecznienia „długie słoneczne dni będą osłabiały objawy adhd”. Uporczywie twierdzi też, że sport jest w ADHD kluczowy (opierając się na anegdotach z pacjentów, zawodowych sportowców i ignorując fakt, że u sportowców tego poziomu sport jest przede wszystkim narzędziem systematyzacji dnia). Niestety, meta-analizy w temacie jasno pokazują, że po korekcie na czynniki zniekształcające, sport nie ma w ADHD żadnego znaczenia. (Nie znaczy to, że nie jest ważny sam w sobie, poza ADHD, ale na litość mroku, nie przypisujmy mu cech, jakich nie ma.)

Takich nieuzasadnionych tez odnośnie interwencji mamy więcej. Mamy fantazje o dietach eliminacyjnych. Mamy argumenty o wielkim znaczeniu kwasów omega-3 i omega-6, choć badania pokazują, że w najlepszym razie mamy tu do czynienia z jakąś mikro skalą efektu. Mamy wpychanie psychoedukacji w ADHD jako kluczowej interwencji, choć znów, wykazana skala efektu jest niewielka i farmakoterapia okazuje się zdecydowanie ważniejsza. (Ale cóż, tu mogę obstawiać po prostu wątek finansowy, psychoedukacja jest ważnym produktem w firmie autora.)

Już te bzdury byłyby problematyczne, ale niestety jest tego więcej. Mamy choćby powielanie mitów na temat emocjonalności ADHD i rzekomej większej wrażliwości na opinie innych, łącznie z przywołaniem całkowicie fikcyjnej koncepcji „rejection sensitive dysphoria”. Mamy tezę „Osoby z ADHD mają zaszytą tendencję do buntowania się” (Rzesze kobiet z ukrywanym ADHD tak bardzo do tej tezy pasują, że aż argh…) Autor ma też własną odkrywczą tezę na temat genezy zaburzenia identyfikacji płci. Wszystko przez kortyzol, który „silnie blokuje hormony płciowe”. Że też tak odkrywczych koncepcji nie poruszano w ogóle w literaturze seksuologicznej… Mamy tezę, że osoby z ADHD łatwo wychodzą z jednych uzależnień, za to na rzecz innych – oczywiście znów bez jakichkolwiek badań. Mamy polecanie midnfulness, choć tu znów wiemy, że jakościowe badania nie pokazują efektów.

Przyznaje mu tyle, że przynajmniej nie powiela bredni o mózgu łowcy. To jeden z bardzo nielicznych plusów tej książki.

Niektórzy czytelnicy mogą zaprotestować, że przecież autor powołuje się pod koniec książki na badania. Faktycznie jest tam coś w rodzaju bibliografii, tyle, że całkowicie chaotyczne, bez odniesień do konkretnych postawionych tez. Co gorsza, przegląd losowej próbki przytoczonych artykułów pokazuje, że zostały one wrzucone do książki metodą „wygoogluj pasujące słowa”, bez jakiegokolwiek sprawdzania nawet nie czy treść wspiera tezy autora, ale wręcz czy jakkolwiek się do nich odnosi. Literatura wydaje się dobrana nawet nie z łapanki, a z DOGE wyszukującego „zakazane słowa” w grantach naukowych, czyli totalnie nie ma znaczenia treść, ważne, że padł termin. Realna argumentacyjna wartość takiej „bibliografii” jest więc wręcz ujemna.

Niezrozumienie uwagi w ADHD

Oddzielną klasą błędów, którą chcę poruszyć jest totalne niezrozumienie tego, jak działa uwaga w ADHD. Autor opiera się na klasycznym błędzie pt. „adhdowcy nudzą się nieciekawymi rzeczami, ale ekstremalnie koncentrują na ciekawych”. Tyle, że to tak nie działa. Problemy z uwagą w ADHD nie są powiązane stricte z atrakcyjnością czy ciekawością tematu. (Choć retrospektywnie często osoby z ADHD będą same sobie tłumaczyły swoje zachowanie per „no tyle siedziałem, to musiało być ciekawe”.)

Problem z uwagą w ADHD polega na tym, że u neurotypowych osób mamy wyraźną granicę***** między tzw. Task Positive Network, trybie skupionym na zadaniach, a Default Mode Network (trybie domyślnym). Są one wzajemnie antagonistyczne, więcej jednego = mniej drugiego. Stąd osoby neurotypowe łatwiej wchodzą w czysty tryb skupienia, albo z niego zupełnie wychodzą w tryb zrelaksowany.

W ADHD ta granica jest dużo mniej szczelna. Wzajemne hamowanie zanika. I stąd w dużej mierze biorą się nasze problemy z kontrolą skupienia. Zadanie może być odbierane jako wymagające TPN, ale niewystarczająco wyhamowany DMN może nas z niego wybijać. Zadanie może być typowo DMNowe, ale brak wyciszenia TPN może sprawić, że coś co nie zdobyłoby dużo uwagi nagle staje się punktem absolutnego skupienia. Przez analogię, wyobraź sobie, że masz jedną firmę strażniczą, której pracownicy działają w dwóch trybach – zagrożenia lub bezpiecznym. Im mocniej są w jednym, tym mniejsza szansa, że zrobią coś z drugiego. Jeśli przeszukują pomieszczenie sprawdzając, czy ktoś się nie włamał, nie zrobią sobie nagle w środku przeszukiwania przerwy na papierosa. Jeśli mają tą przerwę na papierosa, nie rzucą się nagle analizować czy na pewno ktoś nie przesunął krzeseł. Taka firma będzie funkcjonować dużo skuteczniej, niż firma, która oficjalnie też ma te dwa tryby, ale w praktyce to co ma, to bloba, mieszankę zachowań z obydwu trybów, ale bez wyraźnej granicy między nimi. Taki strażnik mógłby trzymać na muszce podejrzanego… I nagle sięgnąć do kieszeni i zacząć jeść kanapkę. Nie trudno sobie wyobrazić, że efektywność tej drugiej firmy byłaby dużo mniejsza. Firma pierwsza działa jak uwaga neurotypów. Firma druga jak uwaga osób z ADHD.

To nie chodzi o to, że trzymanie kogoś na muszce było nudne, a kanapka ciekawa. Mogło być wręcz na odwrót. Po prostu brakło tu granic między sferami funkcjonowania. Autor bardzo próbuje sprowadzać ADHD do ekstremów, ale w wypadku uwagi problemem jest właśnie ten brak wyraźnych ekstremów.

Na koniec

Wiem, że obiecywałem skupiać się na kwestii merytorycznej, ale nie mogę sobie odmówić wskazania skrajnie upupiającego tonu całości. Autor z tego co mówi ma dzieci z ADHD i bardzo czuć, że wszystkie osoby z ADHD traktuje jak małe dzieci, z wyjątkowo nieprzyjemną mieszanką protekcjonalizmu i jadowitej „wyrozumiałości”.

Zdaje sobie sprawę, że ta krytyka jest nieco chaotyczna, ale jak wspominałem, książka też taka jest. To najlepsze, co mogę zrobić w tych warunkach. Ogólnie rzecz biorąc – to zła książka. Nie wiem jaką krzywdę zrobiłem przyjaciółce, że mi ją sprawiła, nie wiem jaką krzywdę zrobiłem Wam, że kazaliście mi ją szczegółowo zrecenzować, ale cokolwiek to było, swoje winy odkupiłem z nawiązką.

Poziom: S2 – dość chaotyczny miks podstawowych i nieco zaawansowanych treści

Ocena: 2/5 – nie jest to absolutnie najgorsza książka na temat ADHD jaką czytałem, ale jest bardzo zła, co przy tej cenie i popularności po prostu martwi