Granice opieki zdrowotnej – czas o tym porozmawiać…

To nie będzie łatwy temat. Ale musimy o tym porozmawiać. I to nie, że tutaj, na blogu. Musimy mieć o tym dorosłą dyskusję, jako społeczeństwo. Niestety nic nie wskazuje, by była na to szansa…

Temat jest potwornie trudny, bo dotyczy ludzkiego życia, zdrowia, cierpienia. Aby uczciwie do niego podejść, trzeba go odnieść konkretnie do siebie i swoich bliskich – bo jest duża szansa, że kiedyś nas osobiście będzie dotyczył i wtedy powinniśmy być gotowi udzielić podobnych odpowiedzi.

A pytanie brzmi – w jakim momencie terapii powiedzieć dość i przestać dalej płacić? (Oraz, co również ważne, przestać dalej męczyć chorego różnymi terapiami.)


W idealnym świecie nie mielibyśmy powodu do zadawania tego pytania. Mielibyśmy nieograniczoną ilość zasobów i każdego chorego moglibyśmy poddawać wszystkim dostępnym terapiom, uratować dla niego każdą chwilkę, jaka mu jeszcze w życiu mogła pozostać. Niestety, nie żyjemy w idealnym świecie. Nasze zasoby są ograniczone, system opieki zdrowotnej jest i tak nadmiernie obciażony. Co gorsza, wedle wszelkiego prawdopodobieństwa skończyła się już epoka tanich i skutecznych innowacji w medycynie. To co mieliśmy w tym zakresie wynaleźć, już wynaleźliśmy, przynajmniej do czasu kolejnego kolosalnego przełomu technologicznego. A ten może mieć miejsce tak za 10, jak i za 5000 lat. Nie możemy na niego niestety liczyć.

To, na co możemy liczyć, to na rosnące koszta opieki zdrowotnej wraz ze starzeniem się populacji, co dodatkowo obciąży system. Oraz na rosnącą ilość marginalnie skutecznych, ale kosztownych terapii i interwencji. I na konieczność wyboru – gdzie mówimy dość.


W medycynie są interwencje tanie i bardzo skuteczne – szczepionki, sterylizacja sprzętu chirurgicznego, antybiotyki. Takich interwencji wiele nowych już raczej nie powstanie. To co powstaje w ostatnich latach, to interwencje dużo mniej skuteczne. Np. ewolokumab, lek stosowany w terapii pacjentów o podwyższonym cholesterolu. Roczna terapia tym lekiem to ok. 14 tysięcy dolarów. Lek w badaniach klinicznych jest skuteczny, realnie zmniejsza ryzyko zawału i wylewu. Tyle, że o 0.5-1%, z 4.6% na 3.4% (zawał), z 1.9% na 1.5% (wylew).  Innymi słowy, aby uniknąć jednego niekorzystnego zdarzenia typu zawał lub wylew musielibyśmy przez dwa lata poddawać terapii 74 pacjentów, płacąc za to w sumie ponad dwa miliony dolarów i w zamian za to uniknęlibyśmy jednego zawału lub wylewu. 73 pozostałych pacjentów nie skorzystałoby z leku, a oczywiście ma on też efekty uboczne, jak każdy działający lek.


Dwa miliony dolarów dla uniknięcia JEDNEGO przypadku zawału lub wylewu – być może nawet nie śmiertelnego.

Czy warto wydać takie pieniądze, jako państwo, jako społeczeństwo, jako osoby prywatne (zrzucające się na prywatne ubezpieczenie) dla uzyskania takiego efektu?

Jeśli zapytamy osobę, której życie to uratowało, pewnie powie, że tak. Podobnie jej rodzina. I to jest zawsze ten ból, że to TWÓJ ojciec miałby ten wylew, to TWOJA matka miałaby ten zawał.

Ale płacąc za ten jeden uniknięty zawał nie płacimy np. za 50 chirurgii stawu biodrowego. Czy wyższa jakość życia (albo w ogóle dalsze życie!) tej jednej osoby, która nie dostała wylewu jest warte niższej jakości życia tych 50 osób, które nie dostały implantu biodrowego?

Bo nie stać nas na jedno i na drugie. A nawet gdyby było stać dziś, ogromnym wysiłkiem społecznym, jutro już nie będzie. Bo pojawia się nowe leki i nowe terapie.


A co z terapią nowotworową, która przeciętnemu pacjentowi wydłuża życie o dokładnie miesiąc? Ile jesteśmy gotowi, jako społeczeństwo, zapłacić za taki dodatkowy miesiąc życia pacjenta? I kto w ogóle może podejmować te decyzje?


To potwornie delikatny temat. Potwornie trudny. Wymusza wzięcie tak osobistej i ludzkiej kwestii jak życie, zdrowie, cierpienie, miłość rodzinna… i wrzucenia wszystkiego w chłodne, bezlitosne wyliczenia księgowe. Dokąd pomagamy. Gdzie mówimy dość? To przerażająco trudny temat.

Tylko musimy to zrobić. Bo alternatywą jest tu, niestety, sytuacja w której decyzja zostanie podjęta za nas w najgorszy możliwy sposób. Po prostu system się zawali z braku środków. A wtedy skala cierpienia będzie nieporównywalnie większa.


Być może ważnym kryterium powinny być też wymogi co do wprowadzania nowych terapii na rynek? Może np. oprócz samego dowodu skuteczności potrzebujemy dowodu lepszej wydajności? Tzn. dana terapia powinna być dopuszczalna tylko, jesli za daną kwotę oferuje lepsze wyniki, niż porównywalne terapie dostępne na rynku? Na pewno powinny być takie reguły refundacji, ale może warto iść krok dalej i zastosować te same reguły do samej dostępności terapii?

Musimy o tym zacząć rozmawiać. Musimy o tym zacząć myśleć. Bo niedługo będzie za późno i wszystko zawali się z hukiem. I kwestią nie jest tu naprawdę kwestia publiczności czy prywatności służby zdrowia – Japonia ma 3x, a Szwecja 2x niższe koszta obsługi zdrowotnej pacjenta niż USA (miało przed wprowadzeniem Medicare, w warunkach niemal pełnej prywatyzacji), przy jednocześnie dużo lepszych wynikach leczenia. Prywatne, państwowe, to nie jest główną kwestią… Jest nią uciekanie przed trudną, ale kluczową dyskusją.



Jeszcze tylko kilka dni zostało na skorzystanie z przedpłaty na wiosennego Praktyka Beyond NLP! 17-25 marca 2018, Warszawa, 9 dni intensywnej pracy nad sobą. Więcej informacji znajdziesz TUTAJ


Jeśli lubisz te materiały, polub i fanpage bloga :)


 

Podziel się tym tekstem ze znajomymi:
Następny wpis
Poprzedni wpis
  • Michał Kurzyński

    Jakiś czas temu, też o tym pomyślałem, że rosnące koszty opieki medycznej, mogą (i bez zmian zrobią to) pochłonąć całe budżety państw.
    Niestety jeszcze zmuszeni jesteśmy biologią umierać, tylko czy warto dla, dla przykładu, dla miesiąca dłuższego życia, cierpieć pół roku chemioterapi?
    Pamiętam ostatni odcinek którejś serii Dr. House-a, gdzie Wilson rezygnuje z bolesnej chemioterapi, aby móc przeżyć ostatnie miesiące życia bez bólu. Daje do myślenia.
    Aczkolwiek nie wiem czy sam będę w stanie, jeśli zajdą takie okoliczności, zrobić coś podobnego. Tzn: zrezygnować z, na przykład, kosztownej, obciąrzającej finansowo moich bliskich, terapii, z małą szansą polepszenia mojego dobrostanu, na rzecz szybszej śmierci.

  • stałyczytelnik

    Tą decyzję powinna podejmować matematyka.

    • Tylko wciaż tu trzeba pewne rzeczy ważyć…

  • Sebastian

    I dlatego publiczna służba zdrowia jest niestety niemoralna. Musimy bawić się w boga kogo zabić/ocalić. Niestety takie decyzje powinny być podejmowane indywidualnie. Ile warte jest życie bliskich i czy sprzedam dom aby dostać 10% szans na przedłużenie ojcu życia o 5 lat

    • Nie. Dokładnie ten sam problem pojawia się przy prywatnej służbie zdrowia, wtedy w Boga bawi się ubezpieczyciel, co jest o tyle niefajne, że celem państwa jest chociaż dobrobyt mieszkańców, za to celem ubezpieczyciela jest zysk dla akcjonariuszy. A to nie sprzyja etycznym decyzjom.

      O niewydajności systemu prywatnego nie wspominając (vide USA vs Szwecja czy Japonia).

      • Marcin

        czy przypadkiem prywatny system ubezpieczeń nie sprawdził się w Szwajcarii i Gruzji ?
        Marcin

        • W Szwajcarii jest de facto państwowe – zakres jest identyczny dla każdego ubezpieczyciela, obowiązkowe jest dla każdego obywatela, tylko zajmują się tym prywatni ubezpieczyciele, zamiast państwowego. Odpowiednik tego, co u nas jest z OC, ubezpieczyciele rywalizują o klienta ceną po prostu, co więcej ubezpieczyciele nie mogą zarabiać na podstawowym ubezpieczeniu zdrowotnym, co najwyżej na planach rozszerzonych.

          W Gruzji jest uniwersalna państwowa opieka zdrowotna. Przez pewien czas (od 2004) była tam głównie prywatna, zdecydowanie się nie sprawdziła i w 2013 wrócono do modelu państwowego.

      • Jacek

        Witaj, Artur!
        Wiesz dobrze, ze w PL de facto przez caly rok dziala jedynie prywatna czesc ‚sluzby zdrowia’. Jesli ktos nie moze czekac miesiącami na termin (np. TK głowy, szczegolowe badania rezonansem magnetycznych, pilne zabiegi) – musi bulic i to konkretnie by to przyspieszyc. Szpitale we wrzesniu juz maja tak wydrenowany budżet, ze rodzina musi pacjentowi przynosic środki podstawowej higieny, nie wspominajac o dozywianiu pacjenta skazanego na szpitalny wikt.

        Zdaje sobie sprawe ze pisze lekko offtopic, ale jedna z najblizszych osob w mojej rodzinie, zmarla na raka. I boli to bardzo, ze najblizszy termin naswietlań, chemioterapii zaproponowano nam za 4 mies, w momencie kiedy ta osoba potrzebowala tej interwencji natychmiast.
        A my nadal uparcie chcemy tej ‚darmowej’ sluzby zdrowia, na ktora placimy wszyscy i od lat mamy te same problemy.

        Skoro i tak za tak wiele spraw juz musimy placic słone sumy, placac jednoczesnie skladki i nie mogac liczyc na panstwowe zabiegi – mozeby jesli nie sprywatyzowac, to przynajmniej zwiekszyc udzial prywatnych ubezpieczycieli i klinik w systemie, ktory i tak kuleje?

        Mamy juz w Polsce takiego prywatnego ubezpieczyciela – jest nim J. Owsiak, dzieki ktoremu w kazdym szpitalu praktycznie na specjalistycznym łózku, sprzęcie – naklejone jest serduszko. Strach pomyslec, jak wygladalyby nasze szpitale gdyby nie ta wieloletnia akcja.

        • Jacku, nie, nie wiem tego dobrze. Wręcz wiem coś przeciwnego. „Prywatna część” służby zdrowia generalnie spija śmietankę – bierze zlecenia proste i dochodowe – a prawdziwe wyzwania zostawia państwowej. W której jest niewątpliwie wiele patologii, ale są one bezpośrednią konsekwencją drastycznego niedofinansowania systemu (przez długie lata, co sprawiło, że części systemu bardzo opłaca się ten stan utrzymywać). Przykro mi z powodu Twojej straty. Ja dla odmiany mam w bliskim kręgu ludzi, którym ta służba zdrowia uratowała życie i którzy w takim USA byliby już trupami, względnie zombie – zadłużonymi do końca życia tak, że nie mieliby szans na realne funkcjonowanie.

          Zgadzam się, że sytuacja jest tragiczna. Tylko czego oczekujesz, płacąc na tą służbę zdrowia tak niewiele? Mamy nakłady na zdrowie o połowę mniejsze niż mówią wskazówki WHO. Holandia daje 10.7%. WHO rekomenduje minimum 6.5%. Średnia OECD to 6.7%. Polska natomiast daje 4.73%. Z pustego i Salomon nie naleje. Prywatyzacja czy prywatne kliniki systemu nie naprawią, tylko jeszcze bardziej popsują – bo dadzą pretekst, by go nie dofinansowywać. Bo będą odciągały dalej pracowników z sektora państwowego, który i tak już ledwo zipie (lekarze sami są świadomi, że jeden z powodów blokowania podwyżek to fakt, że gdyby lekarze zarabiali lepiej i zaczęli pracować normalnie, na jednym etacie… to zabrakłoby rąk do pracy. Podobnie z pielęgniarkami.)

          A J.Owsiak, przy ogromnym szacunku do jego pracy… cóż WOŚP w tym roku zebrał rekordowe 105 milionów. Roczny budżet NFZ jest ok. 100x większy. Więc nie, Owsiak nie jest prywatnym ubezpieczycielem. I przez te wszystkie lata akcja ta przyniosła mniej, niż roczny budżet NFZ. To są tak kolosalne środki – a i tak są dramatyczne za małe względem rekomendacji WHO. Życzę Owsiakowi, by kiedyś takie kwoty zbierał i mam nadzieję, że do tego dojdzie. Ale do tego czasu jednak warto po prostu ten system odpowiednio dofinansować, minimum do rekomendacji WHO.

          • Adrian

            „Szpitale we wrzesniu juz maja tak wydrenowany budżet, ze rodzina musi pacjentowi przynosic środki podstawowej higieny, nie wspominajac o dozywianiu pacjenta skazanego na szpitalny wikt.”

            Środki podstawowej higieny przynoszone przez pacjenta to standard :> Inne problemy to pieluchomajtki (jeśli pacjent wymaga pieluchowania często prosi się rodzinę, żeby przyniosła zapas) i leki. Czasami pacjent ma leki, którymi szpital nie dysponuje – teoretycznie szpital musi je zapewnić, w praktyce pacjenci przychodzą z własnymi medykamentami.

            W „moim” szpitalu problemem okazał się np. płyn do mycia naczyń – jest przydział i jak nie starczy to:
            1) pacjenci będą jedli na brudnych talerzach,
            2) oddziałowa/kierownik oddziału kupi. Szpitala na płyn nie stać, więc oddziałowa kupuje, żeby się kręciło.

            „”Prywatna część” służby zdrowia generalnie spija śmietankę – bierze zlecenia proste i dochodowe – a prawdziwe wyzwania zostawia państwowej. ”

            Niektóre szpitale państwowe też tak robią pozbywając się trudnych pacjentów. Dzięki temu bilansują się kosztem sąsiadów. Dla przykładu: za pacjenta z diagnozą schizofrenii NFZ płaci 100% stawki za 70 dni hospitalizacji. Po tym czasie finansowanie spada do 70%, więc często pacjent jest albo wypisywany do domu albo przenoszony do innego szpitala, bo jest pacjentem trudnym :> Ja już go na ogół nie mam gdzie odesłać, więc generuję straty w budżecie szpitalnym próbując temu pacjentowi pomóc.
            Na drugim biegunie są pacjenci uzależnieni, bo „uzależnieniówka” zarabia hajsy, więc wszyscy chcą takich pacjentów leczyć (wystarczy spojrzeć na to ile prywatnych ośrodków terapeutycznych reklamuje się w internecie).

            W tej chwili system jest jeszcze bardziej „lekarzożerny” – wprowadzenie sieci szpitali powoduje, że pojawiły się „wieczorynki” i poradnie, które ktoś musi obstawić. Szpitale mają problem z kadrą i nie jest to kwestią tego, że oferują niskie stawki – po prostu nie ma fizycznie rąk do pracy, bo każdy ma swój próg wydolności. Krótko mówiąc – nie da się pracować po 300-400h w nieskończoność.

      • stałyczytelnik

        Państwowy ustawodawca może wymóc przestrzeganie pewnych zasad prawem. Tak jak wymaga np od szkół prywatnych pewnego programu nauczania.

  • Bolek Bolkowski

    Sluzba zdrowia to w obecnym stanie taka sama patologia jak inne w których samorząd zawodowy ma zdecydowane zdanie o tym jak ma ona dzialac . Popatrzy na strajki lekarzy , miały być ku poprawieniu jakości dla dobra pacjeta a skonczylo się na tym ze burdel pozostal tylko wynagrodzenie lekarzy wzrosło. Patologia jest to ze przepisy mowia ze kierowca samochodu ciężarowego może pracować max 11 godzin dziennie w tym musi mieć przerwy a lekarz bez ograniczen co powoduje ze biora tyle godzin dyżuru gdzie po rozliczeniu wychodzi im pracy 24 godziny na dobe . Co wart jest taki lekarz tak zmeczony. nic oczywiście ale on bierze ta robote nie dla dobra pacjeta lecz dla kasy która jest w okolicach 30 tys miesięcznie. Poza tym jeśli już rozmawiamy o tym ze w Szwecji dogfinansowanie jest na poziomie 10% PKB to trzeba powiedzieć ze to widać w wyposażeniu jednostek leczniczych i sprzęcie ratunkowym . W Polsce widać w listach plac.. następnym elementem jest fak ze lekarze robia co chcą a w dokumentacji lekarskiej pisza tak żeby im się za to nic nie stało. W szpitalach z opowiadan wynika dokumentacja szpitalna rozni się od stanu faktycznego a pacjent to wrog którego trzeba wydoic.. Bezczelnosc tej grupy zawodowej jest tak wielka ze praktykant lekarski w osobie rezydenta strajkuje bo mu nie cha zaplacviv za to ze niczego jeszcze nie umie. Mysle ze w Polsce powinno przyjąć zasada . Lekarz pracujący w państwowych jednostkach ma zarabiać w systemie ustalonym tak np. jak dla sędziów i nie wolno mu prowadzic prywatnej praktyki.. Student który dostaje się na medycynę w trybie stacjonarnym musi odrobić swoje studia w państwowych jednostkach przez okres 10 lat od zakończenia praktryk . kto zapalcizastudia może robic co che.. tak powinno być na każdych uczelniach gdzie Panstwo lozy na studenta.
    To jest początek reformy służby zdrowia. . Dalej ida monitoringi pracy szpitali . i organy kontroli lekarzy skladajacy się z ludzi wykształconych medycznie prawnikow i innych. Po to aby rozliczać brakorobów z powodu których tracimy zdrowie. taka sytuacja sam wywali nieuczciwych medyków . Kiedys lekarzami byli ludzie wywodzący się z elit finansowych wiec nie byli rzdni wzbogacania się kosztem ludzkiego zdrowia . dzisiaj cholota nie idzie do medycyny z powolania tylko dla pieniędzy wiuec czego oczekujecie? przecież im bardzie jesteście chorzy tym Panu doktorowi lepiej.. sami popatrzcie na swoje otoczenie . Oczywiście sa wyjątki i te wyjątki powinny zabrać się do oracy i wywalić nierobów nieuków i luzaków. . reszta będzie latwiejsza.

    • Proponuję jednak sprawdzić jakie są płace lekarzy w Szwecji, poczynając od stażystów, a jakie w Polsce. Możesz zmienić zdanie.

      Jeśli chodzi o kwestię rezydentów, itp. odsyłam do dobrej lektury p.t. „Mali Bogowie”, bo masz w sobie dużo żalu, natomiast mam wrażenie, że nieco mało zrozumienia systemu. Np. chcesz, żeby student odrabiał 10 lat po zakończeniu praktyk, a ignorujesz systemowy problem ograniczonych mocno miejsc na praktykach i związanych z tym problemów.

  • Bolek Bolkowski

    Czy sluzba zdrowia prywatna czy panstwowa.- oczywiście ze obie , ale rozdzielone. Trzeba rozdzielić prace od służby. lekarze państwowi powinni być w sluzbie a prywatni w pracy. W sluzbie tak jak żołnierze , policjanci prokuratprzy sędziowie celnicy itp. wtedy nie będzie tego ze ordynator na odzial przyjmie swoch prywatnych pacjetow w pierwszej kolejności a inni będą czekac na badania miesiącami w kolejce.. Oczyfiscie ze prywatny dostanie do finansowanie ale na takie zabiegi czy badania których już nie będzie wstanie zalatwic państwowy. Wtedy prywatny kupi sobie sprzet kupi wyposażenie i niech bierze pieniądze . teraz jest tak ze badania robi się na potrzeby prywatnych gabinetow na państwowym sprzęcie na koszt państwa. bo specjalista w gabinecie swoim ma tylko umowę najmu biurko i stetoskop. a za wizyte bierz e150 zl.. reszte robi jako lekarz na oddziale w szpitalu gdzie polozyl swojego pacjeta.. Dotychczasowe reformy doprowadzily do tego ze wynagrodzenie jest dla lekarzy wysokie usługi na psim poziomie a roszczenia wzrosły..

    • Wybacz, ale to co piszesz to dla mnie dość niejasny strumień świadomości, prosiłbym o przeredagowanie tak, by było to bardziej zrozumiałe.