Alternatywna koncepcja skuteczności psychoterapii

Od dłuższego czasu mierzę się w głowie z pewną kwestią, która nie daje mi spokoju. Chodzi tu o skuteczność psychoterapii.

Wiemy, z szeregu badań, że poszczególne główne szkoły psychoterapii (Psychodynamiczna, Behawioralno-Poznawcza, Gestalt, oraz szkoły Humanistyczne) cechują się mniej więcej podobnymi wynikami skuteczności. Są pewne wyjątki (Behawioralno-Poznawcza lepiej sobie radzi z fobiami, Psychodynamiczna z zaburzeniami osobowości, itp.), ale ogólny poziom efektywności jest mniej więcej podobny.

Jest to o tyle dziwne, że te szkoły terapii bardzo się różnią. W behawioralno-poznawczej mamy skupienie na procesach myślowych klienta teraz. W psychodynamicznej analizujemy relacje z rodzicami i ich odniesienia do obecnej sytuacji, terapeuta jest też bardzo pasywny. (Słyszałem, dosłownie, o psychodynamicznych terapeutach zasypiających na sesji.) W Gestalt istotna jest przede wszystkim relacja z psychoterapeutą, symboliczna dla innych relacji w życiu pacjenta. Podobnych różnic jest bardzo wiele. A jednak efekty tych terapii są mniej więcej podobne. Zjawisko to zostało określone mianem „werdyktu ptaka Dodo”, przez odniesienie do sceny z Alicji w Krainie Czarów.

Model innych czynników terapeutycznych

Ta sprzeczność najczęściej wyjaśniana jest za pomocą koncepcji tzw. „innych czynników terapeutycznych”. Zakłada ona, że tym, co głównie pomaga pacjentowi jest zjawisko wspólne dla wszystkich form terapii:

– ciepła, wspierająca relacja z terapeutą,

– wiara pacjenta w sukces interwencji,

– wiara terapeuty w sukces interwencji,

– tzw. sojusz terapeutyczny skupiony na rozwiązaniu problemów pacjenta,

– wysiłek i uwaga pacjenta w pracy z problemami na sesjach i pomiędzy nimi.

Spotkałem się też z sugestiami innych czynników, np. obecności terapeuty na sesji (rozumianej w sposób mindfulness’owy)


Oczywiście , tzw. „inne czynniki terapeutyczne” mają na pewno jakieś znaczenie dla skuteczności terapii. Można oczekiwać, że terapeuta nie wierzący w skuteczność terapii przekaże swoje wątpliwości pacjentowi, co przełoży się na skuteczność całej interwencji. Pacjent wspierany będzie chętniej podejmował wyzwania i bardziej się angażował w sesje. Te wszystkie rzeczy mają znaczenie…

Tyle tylko, że nie ma powodu by postulować, że występują w innym natężeniu w niezliczonych metodach psychoterapeutycznych i wręcz pseudoterapeutycznych. W metodach, których skuteczność nie została potwierdzona, albo została wręcz podważona – metodach, które

Np. Wampold przypisał aż  70% różnic w skuteczności terapii wierze terapeuty w skuteczność stosowanej metody. Cóż, przez lata pracy w rozwoju osobistym spotkałem ekstremalnych wiernych każdej absurdalnej metody terapeutycznej, jaką mógłbyś sobie wyobrazić. Leczenie PTSD przez opukiwanie misia? Pukajmy. Terapia oparta na mówieniu wszystkim absolutnej prawdy jak tylko przyjdzie nam na myśl? Czemu by nie! Czego jak czego, ale zaangażowanych fanów odlotów przysięgających na swoje metody i gotowych oddać duszę, prasolot i trzy lewe nogi za to, że działa, jest bez liku – im dzikszy odlot, tym więcej wiernych, wydaje się. Sam założę się o prasolot (nówka, nieśmigany), że niesławny Książę Świętopełk, Ostatni z Piastów głęboko wierzy w skuteczność stosowanej przez siebie „psychoterapii”.

A jednak to nie działa. A jednak w tych metodach te „inne czynniki terapeutyczne” jakoś nie potrafią zaskoczyć. To „wielka czwórka psychoterapii” się sprawdza, na tyle na ile się sprawdza. A przecież przynajmniej w części innych terapii występują te same „inne czynniki terapeutyczne”. W podobnym lub większym natężeniu. A skoro tak, to jak można im przypisywać główną rolę w skuteczności terapii?

Ba, niektóre z tych „innych czynników leczących” wydają się być wewnętrznie sprzeczne – np. postulowana uważność terapeutyczna była najniższa w przypadku psychoterapii poznawczo-behawioralnej, co nijak nie wpływało na skuteczność tej metody względem innych.

O ile „werdykt ptaka Dodo” wydaje się na tym etapie być nie do odrzucenia (z drobną korektą na zindywidualizowaną skuteczność pewnych metod w pewnych problemach), o tyle już tłumaczenie go „innymi czynnikami terapeutycznymi” po prostu nie jest uzasadnione w świetle dostępnych danych.


Model alternatywny

Skoro więc model „innych czynników leczących” mi niezbyt leży, to co widziałbym w zamian?


Cóż, w swojej esencji każda technika psychoterapeutyczna (podobnie jak zresztą każda technika coachingowa i nie tylko) jest, z mojej perspektywy, przejawem toporności.

Nie potrafimy dziś po prostu wziąć i aktywować akurat tych neuronów, które przydałoby nam się aktywować, by przekonfigurować wewnętrzną strukturę człowieka. Może za 30-50 lat dojdziemy do takiej czułości w TMS/Przezczaszkowej Stymulacji Magnetycznej (lub innej techniki,np. ultradźwięków), żeby móc to uzyskać, ale na razie nam do tego daleko. Zamiast tego używamy prymitywnych, grubo ciosanych „technik terapeutycznych”, które pod spodem mają klienta skłonić do dokładnie tego samego – aktywacji akurat takich, a nie innych struktur neuronalnych w odpowiednim czasie i/lub kolejności.

Poszczególne szkoły terapii, po odjęciu podwalin teoretycznych i „innych czynników leczących” pozostają po prostu zbiorami takich grubo ciosanych narzędzi i procedur ich używania.

Moja hipoteza brzmi następująco – podobna skuteczność głównych metod terapeutycznych nie wynika z „innych czynników leczących” (lub wynika z nich w bardzo niewielkim stopniu). Zamiast tego, obecny poziom skuteczności terapii jest pochodną tego, że tylko pewien procent pacjentów u których zadziałałyby akurat techniki A trafia na terapeutę ze szkoły stosującej akurat takie narzędzia. Podobnie z pacjentami potrzebującymi technik B, C i D, odpowiednio.


Stosując (z natury ograniczoną) analogię – wyobraź sobie wielki bufet z czterema różnymi kuchniami – włoską, chińską, amerykańską i meksykańską. Klienci tego bufetu mogą mieć różne preferencje – np. najbardziej zadowoleni będą z amerykańskiej kuchni, umiarkowanie z chińskiej, a niezadowoleni z włoskiej i meksykańskiej. Jeśli jednak nie wiedzą z góry jakie kuchnie przypasują ich gustom, część wyjdzie z bufetu umiarkowanie zadowolona, a część wręcz wściekła. Jeśli rozkład pragnień klientów będzie proporcjonalny, ogólne oceny wszystkich kuchni będą podobne. Sami kucharze mogą zaś uznać, że robią dania umiarkowanie dobre – bo część klientów jest zadowolona, a część nie.

W takim układzie możemy się skupić na szukaniu „innych czynników kulinarnych” decydujących o zadowoleniu klientów (wszyscy lubili ciepłe jedzenie, miłą obsługę i czyste sztućce), ale możemy też pomyśleć o tym, jak lepiej na początku dopasować klientów do kuchni, która im posmakuje.


W takim modelu cztery główne szkoły terapeutyczne obejmowałyby akurat główne skuteczne narzędzia zmiany, ale nie miały jeszcze odpowiednich metod na przydzielenie klientów do pasujących narzędzi. Brakowałoby im też jakiejś metody integracji narzędzi, która pozwoliłaby na wzrost skuteczności i ujednolicenie procesu terapeutycznego.

Ten alternatywny model ma, przyznaję, jedno duże ograniczenie – założenie, że obecne na rynku główne modalności terapeutyczne mają mniej więcej podobny rozkład klientów, dla których zadziałają. Na pierwszy rzut oka może się to wydawać dość mało prawdopodobne, ale warto sobie zadać tu pytanie, czy nie mylimy strzałki przyczynowości? Czy to tak, że główne obecne na rynku metody akurat równo się rozkładają między potrzeby klientów… czy może w drugą stronę, akurat te cztery szkoły przetrwały na rynku i osiągnęły na nim dominację, ponieważ „pokrywają” one najczęstsze wzorce pracy potrzebne klientom?

Przez analogię – moglibyśmy pytać jak to możliwe, że akurat te cztery rodzaje kuchni, które najczęściej pasują różnym grupom społecznym, są dostępne w jednym bufecie. Ale pytalibyśmy w drugą stronę – po prostu, jak kuchnia nie pasowała klientom, to „wypadała” z bufetu i była zastępowana przez inną, aż ciężar zainteresowania rozłożył się między cztery podobnie popularne. (Kuchnia kawa+whisky+bekon z tajemniczych powodów nie pojawiła się w bufecie, bo oczywiście podbiłaby cały.)

W tym drugim scenariuszu cały układ staje się nieporównywalnie bardziej prawdopodobny. Wciąż jest przesłanką, którą należałoby udowodnić, ale jej wstępne prawdopodobieństwo robi się dużo wyższe.


W zamian za tą jedną przesłankę, model „dopasowania” pozbywa się większości problemów wpisanych w model „innych czynników terapeutycznych”. Nagle łatwo wyjaśnić czemu wszelkie „terapie placebo” nie mają potwierdzonego w badaniach efektu mimo spełniania kryteriów niezbędnych do uznania „innych czynników terapeutycznych”. Po prostu narzędzia zawarte w tych pseudoterapiach nie pozwalają na uruchomienie odpowiednich procesów w mózgu pacjenta.

Nie znaczy to, że „inne czynniki terapeutyczne” nie mają swojej wartości. Na pewno jakieś znaczenie mają. Ale kluczowe będzie miało jednak uruchomienie konkretnych procesów u pacjenta. Problem w tym, że nie do końca jesteśmy w stanie dopasować z góry pacjenta do najlepszej terapii. Na pewno ważnym pytaniem jest  tu to, czy takie hipotetyczne dopasowanie zależałoby od rodzaju problemu (niekiedy na pewno), czy bardziej od indywidualnych cech klienta (czy to doświadczeń i wynikłego z nich „okablowania” neuronalnego, czy też np. preferencji poznawczych). Skuteczne opracowanie takiego testu niewątpliwie pozwoliłoby na falsyfikację koncepcji i jej sprawdzenie. Moje pytanie brzmi – czy da się ją zweryfikować bez tego? A także co by było, gdyby się dało?


Jaka byłaby wartość z tego modelu, gdyby był prawdziwy?

Cóż, jeśli model dopasowania jest prawdziwy ORAZ udałoby nam się stworzyć jakiś sensowny wstępny test na dopasowanie klienta do metody terapeutycznej, to moglibyśmy liczyć na dramatyczny skok efektywności terapii. Po prostu dużo częściej udawałoby nam się od razu dopasować klienta do tej metody terapeutycznej, która pasowałaby do jego problemów, skuteczność i szybkość terapii znacząco skoczyłaby w górę. Zapewne wciąż nie doszlibyśmy do 100%, ale potencjał rozwojowy mamy spory (i w dużej mierze zatrzymany kilkadziesiąt lat temu), więc jest o co się starać.

Co więcej, lepsze zrozumienie tego, co faktycznie działa w takim procesie terapeutycznym – niezbędne dla takiego dopasowania – pozwoliłoby, być może, na rozwinięcie zupełnie nowej szkoły terapii, integrującej konkretne struktury wywołujące interesujące nas zmiany w mózgu pacjenta, bez zbędnych koncepcji i teoretycznych naleciałości. Dla niektórych terapeutów czy psychologów może to być oczywiście emocjonalnie trudne – co tu dużo mówić, wiele osób przyzwyczaiło się do tych koncepcji i lubi w nie wierzyć. Dla większości byłoby to jednak ogromnym zyskiem pod względem satysfakcji z pracy i jej efektywności.


Co więc stoi na przeszkodzie przed uznaniem tego modelu

Problem, jaki mam z modelem „dopasowania” jest jeden, ale za to duży. Dlatego mam pytanie o Wasze pomysły i rady. Mianowicie nie wiem jak dałoby się ten model sensownie sfalsyfikować. No, jest jedna metoda, którą widzę – skuteczne zaprojektowanie testu, który faktycznie pozwalałby przydzielać pacjentów do odpowiedniej terapii „z góry” i potwierdzenie wzrostu skuteczności interwencji po stosowaniu takiej selekcji.

Na ten moment z tego co wiem nikt nad takim testem jednak nie pracuje, a ogrom pracy do jego realizacji nieco poraża. Pytanie, czy możemy zrobić prostszą falsyfikację? Albo przynajmniej coś, co zwiększy nam „prior probability” tej opcji? Takie typowe „Jeśli ‚dopasowanie’ jest prawdziwe, to prawdziwe powinno być też X i Y, X i Y są prawdziwe/fałszywe”?

O ile jestem w stanie wskazać na metody falsyfikacji koncepcji „innych czynników terapeutycznych” (i mam poczucie, że w artykule udało mi się takiej szybkiej falsyfikacji dokonać), o tyle mam duże problemy z wymyśleniem sensownej i „okiełznalnej” metody falsyfikacji modelu dopasowania. Pomożecie?



Potrzebujesz dawki solidnej determinacji do działania? Chcesz zaangażować się bardziej, usprawnić swoje działanie, wesprzeć swoją motywację? Chcesz by Ci się bardziej chciało, a co ważniejsze - chcesz być w stanie robić to co trzeba, nawet gdy Ci się niezbyt chce? Poznaj e-kurs Determinacja w Działaniu! 26 lekcji wideo, 210 minut, praktyczne i konkretne rozwiązania do wprowadzenia w życie od razu! Już teraz na Mindstore.pl


Podziel się tym tekstem ze znajomymi:
Następny wpis
Poprzedni wpis